← Alle Lab markers-artikelen

De Ritis-ratio: Klinische Interpretatie

1. Wat een verhouding toevoegt aan twee losse waarden

Op vrijwel elke bloeduitslag staan twee leverenzymen naast elkaar: ASAT (aspartaataminotransferase, internationaal AST, in oudere uitslagen SGOT) en ALAT (alanineaminotransferase, internationaal ALT, in oudere uitslagen SGPT). Staan ze allebei binnen de referentie, dan wordt er meestal niet verder gekeken.

Toch zit er informatie in hun onderlinge verhouding die in de losse waarden verdwijnt. Die verhouding heet de De Ritis-ratio, naar de Italiaanse arts die haar in 1957 beschreef om virale hepatitis van andere leverziekten te onderscheiden. Zij wordt berekend door ASAT te delen door ALAT.

Dit artikel legt uit waarom die verhouding iets zegt, wanneer een verhoogde verhouding naar de lever wijst en wanneer naar de spieren, en waarom je er als losse test weinig aan hebt maar in combinatie met andere waarden wel. Dat laatste is de belangrijkste boodschap: de verhouding is een richtingwijzer, geen diagnose.

2. Herkomst van beide enzymen in weefsel en cel

Beide enzymen zitten in levercellen en komen in het bloed terecht wanneer die cellen beschadigd raken. Het verschil zit in waar ze verder nog vandaan komen, en waar ze in de cel liggen.

ALAT zit vrijwel alleen in de lever, en daarbinnen in het celvocht. Het is dus een tamelijk zuivere levermarker. ASAT zit ook in de lever, maar daarnaast in skeletspier, hart, nieren, alvleesklier en rode bloedcellen. Bovendien ligt een groot deel van het ASAT in de mitochondriën, de energiefabriekjes van de cel, en niet in het celvocht.

Uit die twee verschillen volgt de hele interpretatie:

• Bij oppervlakkige schade aan de levercel lekt vooral het celvocht weg. Dan stijgt ALAT harder en blijft de verhouding laag.
• Bij schade die tot in de mitochondriën reikt, zoals bij alcohol en bij gevorderde littekenvorming, komt er relatief meer ASAT vrij en loopt de verhouding op.
• Komt de stijging helemaal niet uit de lever maar uit spierweefsel, het hart of kapotte rode bloedcellen, dan stijgt alleen het ASAT en loopt de verhouding eveneens op, zonder dat de lever er iets mee te maken heeft.

Daar komt een voedingsfactor bij. De werking van beide enzymen leunt op vitamine B6, en klassiek wordt beschreven dat ALAT er sterker op leunt dan ASAT. Dat verschil komt uit één kleine studie uit 1984 en is sindsdien niet in grotere patiëntengroepen bevestigd (PMID 6698365). Wat wel vaststaat, is dat het toevoegen van de actieve vorm van B6 aan het reagens, het chemische mengsel waarmee het labo de bepaling doet, de ALAT-uitslag gemiddeld ruim een tiende hoger laat uitvallen, en het meest bij mensen met een laag B6-gehalte (PMID 39892693); of de ASAT-bepaling daar minder gevoelig voor is, laat die studie in het midden. Het staat hier dus als klassieke beschrijving en niet als hard gegeven. In die lezing zou het ALAT bij chronisch alcoholgebruik en bij ondervoeding zakken, wat de verhouding optilt zonder dat de leverschade zelf is toegenomen.

3. Wat een normale verhouding is

Klassiek wordt 0,7 tot 1,0 als normaal genoemd bij een gezonde lever, met flinke verschillen tussen mensen onderling. Dat bereik is een klassieke vuistregel en geen gemeten bevolkingswaarde, en een gemeten bevolking ligt hoger. In een Welsh onderzoek onder ruim tweehonderdduizend mensen bij wie in de huisartsenpraktijk leverwaarden werden geprikt, kwam de helft op 1,0 of hoger uit, en zat de middelste helft tussen 0,72 en 1,29 (PMID 41496649). Vrouwen zitten gemiddeld iets hoger dan mannen, omdat hun ALAT gemiddeld lager ligt: in dat onderzoek kwam bijna zes op de tien vrouwen op 1,0 of hoger uit tegenover vier op de tien mannen. De verhouding stijgt ook langzaam met de leeftijd, deels door verlies van spiermassa en deels door veroudering van de mitochondriën.

Hoe hoger de verhouding, hoe minder onschuldige verklaringen overblijven. Een verhouding op 1,0 of hoger zegt op zichzelf weinig, want de helft van de mensen bij wie zo’n bon geprikt wordt, komt daar al op uit. Wat de verhouding betekent, hangt dus af van bij wie je haar meet, en daar zit ook de belangrijkste beperking van deze marker.

4. Beperkingen van de verhouding als losse test

In datzelfde Welshe onderzoek werd ook nagegaan wat een verhoogde verhouding voorspelt. De tienjaarskans op cirrose of leverkanker bleef bij een verhouding op 1,0 of hoger onder één procent, zo laag dat die uitslag daar vooral vals alarm oplevert. Ter vergelijking: bij de FIB-4-index (voluit fibrose-4, naar de vier waarden waarop hij steunt) op 3,25 of hoger lag die kans op bijna vijf procent, en bij de APRI-score (APRI staat voor de verhouding tussen ASAT en het aantal bloedplaatjes) op 1,5 of hoger op zestien procent, wat nog altijd betekent dat vierentachtig van elke honderd verwezen mensen vals alarm kregen. Bij iemand zonder risicofactoren betekent een verhouding op 1,0 of hoger dus weinig.

De verhouding wordt pas bruikbaar bij mensen die al een reden hebben om leverschade te hebben: overgewicht, diabetes type 2, alcoholgebruik of een doorgemaakte virale hepatitis. Daar staat zij bovendien zelden alleen. Dalende bloedplaatjes horen bij gevorderde leverschade: een verlittekende lever laat het bloed uit de darm moeilijker door, de milt zwelt daardoor op en vangt meer bloedplaatjes weg, en daarnaast maakt een beschadigde lever minder van het hormoon dat de aanmaak van bloedplaatjes aanstuurt. Samengestelde scores die ook de bloedplaatjes meenemen, presteren daarom beter dan de verhouding alleen. De twee die je overal tegenkomt zijn de FIB-4-index en de APRI-score.

De praktische regel die hieruit volgt: bereken bij een verhoogde verhouding altijd zelf de FIB-4-index erbij, want die heeft aan dezelfde bloedafname genoeg zolang de bloedplaatjes zijn meegemeten.

Er hoort nog een voorbehoud bij. In een prospectief onderzoek bij mensen met chronische hepatitis C, waarbij iedereen een leverbiopt kreeg en het labo beide enzymen mat volgens de internationale aanbeveling, dus met de actieve vorm van vitamine B6 erbij, onderscheidde de verhouding duidelijke littekenvorming niet beter dan het toeval, en gevorderde littekenvorming en cirrose maar net (PMID 23932706). Een verklaring die de auteurs zelf noemen is het mechanisme uit sectie 2; hun opzet kan dat niet bewijzen, want zij maten alleen mét die correctie: een deel van wat de verhouding bij drinkers en ondervoede mensen laat oplopen, is een tekort aan vitamine B6 en niet de littekenvorming zelf. Lees de verhouding daarom als richtingwijzer naast de andere waarden, en niet als maat voor littekenvorming.

5. Wanneer de verhouding naar de lever wijst

De klassieke leveroorzaak is alcohol. Daar komen twee mechanismen samen: de schade reikt tot in de mitochondriën, waardoor er meer ASAT vrijkomt, en het vaak aanwezige tekort aan vitamine B6 drukt klassiek beschreven het ALAT omlaag. Een verhouding boven 2 bij iemand met verder bescheiden afwijkingen is daarom een sterk signaal, en al vanaf ongeveer 1,2 tot 1,5 is alcohol een reële verklaring.

De tweede leveroorzaak is gevorderde littekenvorming. Naarmate er meer levercellen verloren gaan, verdwijnt het ALAT uit het celvocht eerder dan het ASAT uit de mitochondriën, en draait de verhouding geleidelijk om. Dat gebeurt vaak samen met dalende bloedplaatjes, en die combinatie is belangrijker dan de verhouding op zich.

Bij leververvetting door een gestoorde stofwisseling (MASLD, vroeger NAFLD genoemd) ligt het net andersom dan veel mensen denken. In het vroege stadium is het ALAT juist het hoogste van de twee en blijft de verhouding onder 1. Draait die verhouding om, dan is dat meestal een laat teken dat er littekenweefsel is ontstaan, al is de verhouding ook dan te grof om de mate van littekenvorming mee te schatten; zie het voorbehoud in sectie 4.

6. Wanneer de verhouding buiten de lever vandaan komt

Deze groep oorzaken wordt in de praktijk het vaakst over het hoofd gezien. ASAT komt ook uit spierweefsel, en daarmee wordt elke verklaring die spieren aangaat ook een verklaring voor een hoge verhouding.

Spiermassaverlies bij ouderen tilt de verhouding langs de andere weg op en verdient daarom een eigen uitleg. Daar stijgt de verhouding doordat het ALAT zakt. In een Italiaans bevolkingsonderzoek bij ruim zevenhonderd ouderen zonder leverziekte ging een lager ALAT samen met kwetsbaarheid, met spiermassaverlies, met hulpbehoevendheid in het dagelijks leven en met een tekort aan vitamine B6 (PMID 28633440). Onderzoek bij ouderen laat ook zien dat sarcopenie, zoals dat spiermassaverlies heet, samengaat met een hogere verhouding (PMID 37822616). Daarnaast tillen intensieve krachttraining, een recente operatie, een injectie in een spier of spierklachten bij een cholesterolverlager het ASAT tijdelijk op, en dat is de route waarmee deze sectie opende.

Geneesmiddelen kunnen beide kanten op werken. Cholesterolverlagers geven meestal een ALAT-stijging, wat de verhouding juist verlaagt, terwijl spierklachten door datzelfde middel het ASAT optillen. Langdurig gebruik van methotrexaat, isoniazide, valproaat of amiodaron kan de verhouding geleidelijk verschuiven. Bij de nieuwere middelen tegen diabetes en overgewicht daalt de verhouding vaak juist, wat past bij verbeterende leververvetting.

7. Wat de verhouding voorspelt over het beloop

Buiten de leverdiagnostiek is deze verhouding ook onderzocht als voorspeller van hoe het iemand vergaat. In grote bevolkingsonderzoeken hangt een hogere verhouding samen met meer sterfte aan hart- en vaatziekten. Bij ernstig zieke patiënten in het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij bloedvergiftiging of bij een ernstig verlopende infectie, gaat een hoge verhouding samen met een slechtere afloop. Na een ongeval op de intensieve zorg blijkt een tweede meting, drie tot zeven dagen na opname, meer te zeggen dan de eerste.

Voor de praktijk van een therapeut zijn dat vooral aanwijzingen dat deze verhouding iets over algemene belasting zegt en niet alleen over de lever. Het zijn associaties uit observationeel onderzoek, dus zij zeggen dat de twee samen voorkomen en niet dat het een het ander veroorzaakt.

8. Groepen met eigen grenswaarden

Bij kinderen zijn de volwassen grenswaarden nooit gevalideerd, en het gebruik ervan onderschat de ernst van leververvetting op die leeftijd. Gebruik daar de percentielen voor kinderen.

Tijdens de zwangerschap is de verhouding onbruikbaar, omdat beide enzymen fysiologisch dalen. Gaat het om verdenking op zwangerschapsvergiftiging, kijk dan naar de bloedplaatjes, de absolute enzymwaarden, LDH en urinezuur.

Boven 65 jaar stijgt de verhouding vanzelf mee met de leeftijd. Een waarde tussen 1,0 en 1,3 is daar vaak onschuldig, en de grenswaarde van de FIB-4-index hoort in die leeftijdsgroep omhoog.

Bij iemand die zich acuut ziek meldt binnen enkele uren wijst een verhouding boven 2 niet automatisch op alcohol. Denk daar ook aan een paracetamolvergiftiging, aan zuurstoftekort in de lever en aan acute spierafbraak.

9. Stappenplan bij een verhoogde verhouding met normale enzymen

De lastigste situatie is een verhoogde verhouding terwijl beide enzymen zelf binnen de referentie liggen. Juist dan is de verhouding het signaal waarop je afgaat, want lage absolute waarden sluiten gevorderde leverschade niet uit: bij weinig resterende levercellen valt er weinig te lekken.

1. Kijk eerst naar de leeftijd. Boven de 65 is een verhouding tussen 1,0 en 1,3 deels gewoon fysiologisch.
2. Haal de bloedplaatjes erbij, zelf aangevraagd of via wie dat in jouw praktijk doet, en bereken de FIB-4-index en de APRI-score. Lage bloedplaatjes samen met een hoge verhouding vormen het beeld dat het meest aan gevorderde leverschade doet denken; het mechanisme daarachter staat in sectie 4, in de alinea over de opgezwollen milt en het hormoon dat de aanmaak aanstuurt. Loop eerst de andere verklaringen voor lage bloedplaatjes na: een auto-immuunoorzaak, chemotherapie, beenmergremming door alcohol, een vergrote milt door een andere ziekte, en zwangerschap. Blijft dat beeld staan, dan wegen de stappen hieronder extra zwaar.
3. Vraag het alcoholgebruik uit. Een verhouding tussen 1,3 en 2,0 zonder andere verklaring past op verborgen gebruik. Bij twijfel bestaat er een korte vragenlijst (de AUDIT-C, drie vragen over alcoholgebruik) en twee laboratoriumbepalingen die langer terugkijken dan de twee transaminasen zelf: koolhydraatarm transferrine (CDT) en fosfatidylethanol (PEth).
4. Beoordeel de spiermassa: knijpkracht, loopsnelheid, of een lichaamssamenstellingsmeting. Weinig spiermassa tilt de verhouding vanzelf op.
5. Loop het stofwisselingsprofiel na: buikomvang, nuchtere glucose en de langetermijnsuikerwaarde HbA1c, triglyceriden, de HDL-fractie van het cholesterol en ferritine. Leververvetting is de meest voorkomende oorzaak van sluimerende leverschade.
6. Vraag naar recente spierbelasting: krachttraining, een injectie, een operatie, een cholesterolverlager.
7. Denk bij een chronisch zieke, ondervoede of drinkende cliënt aan de vitamine B6-status.
8. Stem af over een echografie van de lever als het beeld daarom vraagt: vervetting, de contour van de lever en de grootte van de milt.
9. Blijft er twijfel, of gaat het om iemand boven de 65, stem dan af over een leverelastografie of een bloedtest met bindweefselmarkers.

10. Wat de hoogte van de verhouding betekent

De tabel hieronder geldt alleen wanneer de absolute enzymwaarden zelf binnen de referentie liggen. Lees haar ook naast het voorbehoud uit sectie 4: in het onderzoek waarin het labo beide enzymen mat volgens de internationale aanbeveling, onderscheidde de verhouding duidelijke littekenvorming niet beter dan het toeval, en gevorderde littekenvorming en cirrose maar net. Wat hieronder staat is dus een rangorde van hoe dringend je verder kijkt, en geen inschatting van hoeveel littekenweefsel er is. Loop eerst de stappen uit de vorige sectie af, want een verhoogde verhouding uit spierweefsel vraagt iets heel anders dan een verhoogde verhouding uit de lever.

11. Wat je hiermee doet bij je cliënt

Reken de verhouding zelf uit bij elke leveruitslag van een cliënt die al een reden heeft om leverschade te hebben, want het labo rapporteert haar zelden automatisch. Het kost niets, en zo merk je de stille gevallen op waarin beide enzymen normaal lijken.

Vind je een verhouding op 1,0 of hoger, ga dan eerst na of het antwoord buiten de lever ligt. Spiermassa, recente training, een cholesterolverlager en de leeftijd verklaren samen een groot deel van de verhoogde uitslagen, en dat scheelt je cliënt onnodige ongerustheid.

Blijft er na die ronde een leververmoeden staan, bereken dan de FIB-4-index erbij en leg het stofwisselingsprofiel ernaast. Daar zit ook je eigen handelingsruimte: voeding, alcohol, beweging en gewicht sturen leververvetting rechtstreeks. Wijst het beeld op gevorderde leverschade, stem dan af met de arts die de elastografie of de verdere diagnostiek aanvraagt.

12. Kernbronnen

Research-local pipeline, uitgevoerd op 25 april 2026. Eerste set van 58 artikelen in de map astalt-ratio-de-ritis-ratio-clinical-interpretation-as-marke_20260425-0901, aanvullende set van 29 artikelen in de map ast-alt-de-ritis-ratio-mcpherson-fib-4-age-adjusted-cut-off-_20260425-1506. Citatieaantallen zijn een momentopname van 25 april 2026.