Health Cockpit Research
Dit artikel komt uit de research-bibliotheek van Health Cockpit, het praktijkmanagement-platform voor functioneel werkende therapeuten.
De Ritis Ratio (AST/ALT): Klinische Interpretatie
1. Wat is de De Ritis ratio?
De De Ritis ratio is de verhouding AST (ASAT, SGOT) / ALT (ALAT, SGPT) in serum. Geintroduceerd door Fernando De Ritis in 1957 als marker om virale hepatitis te onderscheiden van andere leveraandoeningen. Vandaag breder gebruikt als prognostische marker voor leverfibrose, alcoholische leverziekte, MASLD-progressie, sarcopenie en zelfs cardiovasculaire en algemene mortaliteit.
Waarom is de ratio informatief?
- AST komt uit lever (cytosol + mitochondrien), spier, hart, nieren, pancreas, erytrocyten
- ALT is grotendeels leverspecifiek (cytosol)
- ALT-activiteit is klassiek beschreven als gevoeliger voor vitamine B6 (PLP) deficientie dan AST. Klinisch significant bij chronisch alcoholgebruik en ondervoeding
- Mitochondriale schade (alcohol, gevorderde fibrose) verhoogt AST relatief sterker
In een gezonde lever ligt AST/ALT typisch tussen 0.7 en 1.0, met grote interindividuele variatie. Vrouwen hebben gemiddeld een iets hogere ratio door lagere ALT-activiteit. Een ratio >1 verschuift de waarschijnlijkheidsverdeling richting pathologie of niet-hepatologische confounders.
2. Cut-offs per klinische context
| Setting | Cut-off | Klinische betekenis | Bron PMID |
|---|---|---|---|
| Algemene populatie, screening cirrose | >1.0 | 10-jaars cirrose/HCC risico <1% in algemene populatie. Hoge false-positive rate zonder risicofactoren | 41496649 (Welsh, n=203.005) |
| MASLD/NAFLD advanced fibrose (F3-F4) | >1.0 | Suggestief voor gevorderde fibrose; APRI/FIB-4 zijn echter superieur in MASLD | meta-analyses |
| Cirrose (alle oorzaken) | >1.5 | Sterke verdenking gevorderde fibrose F3-F4 | meta-analyses |
| Alcoholische leverziekte (ASH) | >2.0 | Klassiek De Ritis-patroon. Mitochondriale schade + B6-tekort | historische literatuur |
| Sarcopenie (ouderen) | >1.20 | OR 2.33 (95%CI 1.48-3.68) voor sarcopenie, n=2.751 (1.343 mannen, 1.408 vrouwen). Sterker bij mannen en >=70j | 37822616 |
| Cardiovasculaire mortaliteit | hogere ratio | HR 2.20 (95%CI 1.60-3.04) voor CVD-mortaliteit | 30614883 (n=1.067.922 in primaire pool; AST/ALT-substudie kleinere subset) |
| All-cause mortaliteit (NHANES astma-cohort) | hogere ratio | Leeftijd-gestratificeerde associatie met all-cause mortaliteit in astmapatiënten | 41981536 (geen abstract beschikbaar, referentie zwakker dan andere) |
| Hartfalen mortaliteit | n.v.t. | AST/ALT alleen GEEN onafhankelijke voorspeller. APRI en FIB-4 wel | 41559986 (n=2029) |
| COVID-19 in-hospital mortaliteit | hogere ratio | Onafhankelijke voorspeller mortaliteit (meta-analyses) | 35004709, 33043447 |
| Trauma ICU mortaliteit | herhaalde meting | Tweede meting (3-7 dagen na ICU-opname) beter voorspellend dan eerste | 36552937 |
| Acuut coronair syndroom (ACS) | n.v.t. | AST stijgt door myocardschade, niet leverspecifiek | 34355781 |
| Sepsis-geassocieerde acute leverletsel | hogere ratio | Subphenotypes met hoog De Ritis hebben hoogste mortaliteit | 40224672 |
| Traumatic brain injury | >1.64 | OR 1.33 (1.01-1.77) voor mortaliteit na propensity matching. Bescheiden effect, alleen significant in hoogste tertiel | 41095635 |
3. Pathologische oorzaken van AST/ALT >1 bij overigens normale transaminasen
Hepatologisch
| Oorzaak | Mechanisme | Bijbehorend patroon |
|---|---|---|
| Alcoholische leverziekte (ASH) | Mitochondriale schade + B6-tekort verlaagt ALT-synthese | AST/ALT >2 klassiek; subklinisch al >1.2-1.5 |
| Gevorderde fibrose / cirrose | Cytosolisch ALT al verloren via celdood; mitochondrieel AST blijft langer | Ratio inverteert geleidelijk; vaak met lage trombocyten |
| MASLD/MASH met fibrose | Progressie van bland steatose naar steatohepatitis met fibrose | In vroege MASLD ALT >= AST; inversie suggereert progressie naar F3-F4 |
| Wilson, hemochromatose, auto-immuun hepatitis | Diverse mechanismen | Vaak ratio >1, soms al bij subtiele transaminase-verhoging |
| Galwegobstructie | Indirect via hepatocellulaire stress | AF en GGT primair verhoogd; AST/ALT-ratio is hier weinig informatief en kan zowel <1 als >1 zijn |
| Acute hepatitis (viraal, drug-induced) | Cytosolisch ALT lekt eerst | Meestal ratio <1 in acute fase. Ratio >1 in acute fase kan wijzen op fulminant beloop (slecht prognosticum) of overgang naar chroniciteit |
Niet-hepatologisch (kritisch voor interpretatie)
| Oorzaak | Mechanisme |
|---|---|
| Sarcopenie / spiermassaverlies | AST komt uit skeletspier; verlies spiermassa verlaagt geen AST evenredig |
| Acute spierschade | Rabdomyolyse, intensieve krachttraining, recente operatie, IM-injecties, statinegebruik |
| Myocardinfarct / ACS | AST stijgt door myocardschade, ALT blijft vaak normaal |
| Hemolyse | AST komt uit erytrocyten, check hemolyse-index, LDH, haptoglobine |
| Pancreatitis / nierischemie | AST komt ook uit pancreas en nier; ratio kan stijgen zonder leverziekte |
| Hyperthyreoidie / hypothyreoidie | Verstoorde leverenzymklaring |
Medicatie-effecten
| Middel / klasse | Effect op AST/ALT |
|---|---|
| Paracetamol-intoxicatie | AST en ALT zeer hoog. Ratio kan >2 zijn in vroege fase door mitochondriale schade |
| Statines, fibraten | Meestal ALT-stijging dominant (ratio omlaag); spierbelasting kan AST mee laten stijgen |
| Methotrexaat, isoniazide, valproaat, amiodaron | Chronische hepatotoxiciteit kan ratio geleidelijk verschuiven |
| SGLT2-remmers, GLP-1 RA | Ratio daalt vaak bij MASLD-verbetering (gunstig effect) |
| Anabolen / androgenen | Cholestatisch patroon, AF/GGT primair, AST/ALT wisselend |
Niet-pathologisch (fysiologische confounders)
| Confounder | Effect op ratio |
|---|---|
| Leeftijd | Stijgt geleidelijk met leeftijd (deels door spiermassaverlies, deels mitochondriale veroudering) |
| Geslacht | Vrouwen hebben lagere ALT door lagere spiermassa; ratio ligt iets hoger |
| Vasten / calorische restrictie | ALT daalt sneller dan AST |
| Vitamine B6 (PLP) deficientie | ALT-synthese is meer B6-afhankelijk dan AST. Ratio stijgt zonder leverziekte |
| Intensieve training kort voor prik | AST stijgt door spierbelasting |
4. Verhouding tot andere fibrosemarkers
De Ritis als losse marker is inferieur aan composite scores. Klinisch wordt zelden alleen op AST/ALT-ratio gestuurd; de waarde zit in patroonherkenning samen met FIB-4, APRI of NFS.
| Marker | Formule | Sterkte |
|---|---|---|
| FIB-4 | (leeftijd x AST) / (trombocyten x sqrt(ALT)) | Superieur in MASLD, HCV, algemene populatie. Cut-off <1.3 (lage kans), >2.67 (hoge kans op F3-F4). Bij >65j cut-off naar 2.0 verhogen |
| APRI | (AST / ULN AST) x 100 / trombocyten (10^9/L) | Superieure net benefit voor cirrose-detectie in algemene populatie (Welsh cohort). Cut-off >1.5 |
| NAFLD Fibrosis Score (NFS) | Leeftijd, BMI, glucose/diabetes, AST/ALT, albumine, trombocyten | Multifactorieel, gevalideerd voor MASLD |
| Forns Index | Leeftijd, GGT, cholesterol, trombocyten | Alternatief voor HCV-screening |
| AST/ALT alleen | AST / ALT | Eenvoudig, breed beschikbaar. Niet voldoende als enige marker |
| FibroScan (TE) | Transient elastography | Gouden standaard non-invasief; gebruik bij indeterminate FIB-4/APRI |
Klinische conclusie uit Welsh cohort (PMID 41496649): AST/ALT alleen heeft prohibitief hoge false-positive rate bij screening in algemene populatie. Pas relevant bij subgroepen met risicofactoren (overgewicht, T2DM, alcoholgebruik, virale hepatitis).
Bij MASLD specifiek: AST/ALT inversie (>1) is typisch een laat-stadium teken. In vroege MASLD blijft de ratio meestal <1. Bij obesitas-MASLD met behouden spiermassa kan de ratio nog langer <1 blijven; bij sarcopene MASLD inverteert de ratio juist eerder. AST/ALT >1 + steatose op echo + metabole risicofactoren = sterke verdenking F3-F4 en indicatie voor FibroScan/FibroTest.
4a. Speciale populaties
| Populatie | Aandachtspunt |
|---|---|
| Kinderen (<18j) | Volwassen cut-offs zijn niet gevalideerd. Pediatrische percentiel-drempels gebruiken. Pediatrische MASLD heeft eigen drempels; volwassen cut-offs onderschatten ziekteseverity. (PMID 41692135) |
| Zwangerschap | AST/ALT-ratio is onbetrouwbaar tijdens zwangerschap (fysiologische dalingen). Bij verdenking HELLP/preeclampsie sturen op trombocyten, absolute transaminasen, LDH en urinezuur. (PMID 40968357) |
| Ouderen (>65j) | Ratio stijgt fysiologisch met leeftijd door spiermassaverlies en mitochondriale veroudering. FIB-4 cut-off naar 2.0 verhogen volgens EASL 2021. Ratio 1.0-1.3 vaak niet pathologisch |
| Acute presentatie (<6u) | Ratio >2 niet automatisch alcohol-specifiek. Denk aan paracetamolintoxicatie, ischemische hepatitis, rabdomyolyse |
5. Klinische interpretatie-checklist
Bij een patient met verhoogde De Ritis ratio en normale absolute transaminasen:
- Leeftijd checken, boven 60j is een ratio 1.0-1.3 deels fysiologisch
- Trombocyten ophalen, bereken zelf FIB-4 en APRI; lage trombocyten + hoge ratio = portale hypertensie tot tegendeel bewezen
- Alcohol-anamnese, ratio richting 1.3-2.0 zonder andere oorzaak: subklinisch alcoholgebruik. Overweeg AUDIT-C of CDT/PEth bij twijfel
- Spiermassa beoordelen, knijpkracht, gait speed, BIA. Sarcopenie geeft fysiologisch hogere ratio
- Metabool profiel, BMI, taille, glucose/HbA1c, trigs, HDL, ferritine. MASLD is meest voorkomende oorzaak van subklinische leverfibrose
- Recente spierbelasting, krachttraining, rabdomyolyse, IM-injectie, statine
- B6-status, bij chronisch zieke, ondervoede of alcoholgebruikende patient
- Echo lever, steatose, contour, miltgrootte
- Bij blijvende twijfel of >65j, FibroScan (transient elastography) of ELF-test
6. Praktische take-aways
| Ratio | Bij normale absolute waarden | Klinische actie |
|---|---|---|
| <1.0 | Normaal | Geen actie |
| 1.0-1.3 | Trigger om verder te kijken | Leeftijd, spiermassa, alcohol, metabool syndroom evalueren |
| 1.3-1.5 | Suggestief | FIB-4 + APRI berekenen, anamnese alcohol/medicatie, echo overwegen |
| 1.5-2.0 | Sterk suggestief | Verdenking cirrose / alcohol / significante spierschade. Doorverwijzing overwegen |
| >2.0 | Zeer suggestief | Alcoholische leverziekte of gevorderde cirrose tot tegendeel bewezen, ook bij “normale” transaminasen (kan al laag zijn door uitgebrande hepatocyten). Bij acute presentatie (<6u): denk ook aan paracetamolintoxicatie, ischemische hepatitis of rabdomyolyse |
7. Referenties (research-local pipelines 2026-04-25)
Eerste set (58 artikelen): /astalt-ratio-de-ritis-ratio-clinical-interpretation-as-marke_20260425-0901/
Aanvullende set (29 artikelen, gericht op McPherson + age-adjusted cut-off + EASL/AASLD): /ast-alt-de-ritis-ratio-mcpherson-fib-4-age-adjusted-cut-off-_20260425-1506/
Citatieaantallen: snapshot 2026-04-25 (OpenAlex). Volledige bron-set inclusief abstracts en (waar beschikbaar) full text in research-local backup.
| PMID | Titel | Jaar | Citaties |
|---|---|---|---|
| 30614883 | Elevated liver enzymes and cardiovascular mortality: meta-analysis (n>1M) | 2019 | 67 |
| 33043447 | De Ritis ratio as prognostic biomarker in COVID-19 | 2021 | 72 |
| 33165307 | Noninvasive biomarkers in NASH and liver fibrosis: meta-analysis | 2021 | 35 |
| 35004709 | Elevated De Ritis ratio and poor prognosis in COVID-19: meta-analysis | 2021 | 28 |
| 37822616 | AST/ALT ratio and sarcopenia in Chinese elderly | 2023 | 13 |
| 40224672 | Subphenotypes and De Ritis ratio in sepsis-associated acute liver injury | 2025 | 8 |
| 41095635 | De Ritis ratio in moderate-to-severe TBI | 2025 | 2 |
| 41496649 | Welsh cohort: cirrosis risk thresholds for fibrosis markers (n=203.005) | 2026 | N/A |
| 41559986 | Noninvasive hepatic fibrosis indices and heart failure mortality | 2026 | N/A |
| 41981536 | Age-stratified AST/ALT and all-cause mortality in asthma (NHANES) | 2026 | N/A |
| 36552937 | Second measurement of De Ritis ratio in trauma ICU mortality | 2022 | 2 |
| 34355781 | Elevated transaminases in ACS: revision of exclusion criteria | 2023 | 18 |
| 41095635 | De Ritis ratio in moderate-to-severe TBI: propensity score-matched analysis | 2025 | 2 |
| 41692135 | Non-invasive fibrosis scoring systems in pediatric MASLD | 2026 | N/A |
| 40968357 | Inflammatory and fibrosis indices in preeclampsia | 2025 | 3 |
Volledige bronnen en abstracts in research-local backup.