Onderdeel van Health Cockpit, praktijkmanagement voor moderne gezondheidsondernemers. Ontdek het platform →

← Omega 3 en visolie-overzicht

Health Cockpit Research

Onderdeel van het Omega 3 en visolie-cluster van Health Cockpit, het praktijkmanagement-platform voor functioneel werkende therapeuten.

Cardiovasculaire uitkomsten per omega 3-formulering

Begin bij het grootste getal dat er is, want dat zet de rest in perspectief. De Cochrane-review over dit onderwerp (PMID 32114706) bundelt 86 trials met 162.796 deelnemers, en het oordeel is: op overlijden en op hartgebeurtenissen gebeurt er weinig tot niets. Dat oordeel draagt de hoogste bewijszekerheid die Cochrane kent, op de twee uitkomsten die er het meest toe doen. Het betekent dus iets anders dan “we weten het niet”.

UitkomstWat eruit kwamHoe zeker
Overlijden aan welke oorzaak dan ookGeen verschilHoog
HartgebeurtenissenGeen verschilHoog
BeroerteGeen verschilRedelijk
HartritmestoornissenGeen verschilLaag
Overlijden aan hartziekteIets minderRedelijk
Overlijden aan kransslagaderziekteMogelijk iets minder: 334 mensen behandelen om er één te voorkomenLaag
KransslagadergebeurtenissenMogelijk iets minder: 167 mensen behandelen om er één te voorkomenLaag

Die twee laatste regels zijn het enige positieve, en ze zijn klein. Honderdzevenenzestig mensen jarenlang laten slikken om bij één van hen een hartgebeurtenis te voorkomen, met lage zekerheid: dat is wat er over de hele linie overblijft.

De rest van dit hoofdstuk gaat over de vraag of dat gemiddelde iets verbergt. Er zijn namelijk twee trials met dezelfde dosis bij vergelijkbare patiënten die tot tegengestelde conclusies kwamen, en de verklaring die daar het beste uitkomt is dat het aan het preparaat lag. Lees dat als een hypothese bovenop een overwegend neutrale bewijsbasis, niet als het hoofdverhaal.

Eén onderscheid moet je hier scherp houden. Triglyceriden die dalen is een bloedwaarde. Een hartinfarct, een beroerte of overlijden is een gebeurtenis in iemands leven. Dat omega 3 triglyceriden verlaagt is goed aangetoond. Dat het daarmee ook infarcten voorkomt is een aparte, veel strengere vraag, en dít hoofdstuk gaat over die tweede.

De grote trials, en wat ze gaven

Zeven trials dragen dit veld. De namen in de eerste kolom zijn de afkortingen waaronder die trials bekendstaan; wat voor onderzoek het was staat erachter. Ze telden allemaal meerdere ernstige gebeurtenissen samen in één uitkomst, dus “positief” betekent dat de combinatie daalde en niet per se elk onderdeel apart.

TrialWat ze gavenWat eruit kwam
JELIS (de Japanse trial bij 18.645 patiënten met een hoog cholesterol), PMID 173983081,8 gram zuivere EPA bovenop een statine2,8% tegen 3,5% ernstige kransslagadergebeurtenissen, ongeveer een vijfde minder
REDUCE-IT (de trial met het receptmiddel icosapent ethyl bij 8.179 patiënten met verhoogde triglyceriden ondanks een statine), PMID 304156284 gram zuivere EPAMinder ernstige gebeurtenissen
RESPECT-EPA (de tweede Japanse trial, 2.506 patiënten met bestaande hartziekte), PMID 388737931,8 gram zuivere EPA bovenop een statine9,1% tegen 12,6%, net niet statistisch overtuigend; op kransslagadergebeurtenissen alleen wel
STRENGTH (13.078 patiënten met een hoog hartrisico), PMID 331901474 gram gemengd EPA en DHAGeen voordeel; vroegtijdig gestopt omdat winst onwaarschijnlijk werd
OMEMI (de trial bij 1.027 ouderen van gemiddeld 75 jaar na een infarct), PMID 331917721,8 gram gemengd EPA en DHAGeen verschil. Wel bijna twee keer zoveel nieuw boezemfibrilleren
VITAL (de Amerikaanse preventietrial bij 25.871 deelnemers uit de algemene bevolking), PMID 304156371 gram gemengdGeen verschil
ASCEND (de Britse trial bij 15.480 diabetespatiënten zonder bekende hartziekte), PMID 301469321 gram gemengdGeen verschil

Wat je uit die tabel kan halen: de drie trials met zuivere EPA wijzen dezelfde kant op, de vier met gemengde visolie niet. En dat is niet alleen een kwestie van dosis. JELIS gaf 1,8 gram, minder dan de helft van REDUCE-IT, en vond wel iets. OMEMI gaf precies diezelfde 1,8 gram in gemengde vorm, en vond niets.

Twee verklaringen vallen daarmee af. Aan de dosis alleen kan het niet liggen. Aan de opname evenmin: STRENGTH gebruikte juist de vorm die het makkelijkst wordt opgenomen, en leverde niets op.

Let wel op twee dingen die het patroon minder schoon maken dan het lijkt. JELIS en RESPECT-EPA liepen allebei in Japan, waar de visinname van nature veel hoger ligt, en JELIS was open label zonder placebo. En RESPECT-EPA haalde zijn hoofduitkomst net niet.

Het bekendste bezwaar tegen REDUCE-IT is dat de placebogroep minerale olie kreeg, wat mogelijk zelf schadelijk was en het verschil dus kunstmatig vergrootte. Dat is een serieus punt en het is uitgebreid bediscussieerd. Het verklaart alleen niet waarom JELIS zonder minerale olie hetzelfde patroon laat zien, en ook niet waarom beeldvormend onderzoek in tien andere trials die kant op wijst.

Belangenmelding bij de twee trials die dit hoofdstuk dragen. REDUCE-IT werd gefinancierd door Amarin, dat het onderzochte middel verkoopt. STRENGTH werd gefinancierd door AstraZeneca, dat het daar onderzochte middel verkoopt. Dat hoort hier net zo goed bij als bij de bronnen verderop in dit dossier.

Wat er gebeurt als je op preparaat splitst

De uitkomsten. Zes trials met bijna 43.000 deelnemers, allemaal met een EPA-dominant preparaat, bij mensen met bestaande hartziekte of hoog risico (PMID 42070013). Ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris lag een kwart lager, en de trials waren het daar opvallend eens over. Herhaalde infarcten en dotterbehandelingen daalden alleen zodra de gemengde preparaten uit de berekening werden gehaald. Dat betrof hier precies één trial, STRENGTH, dus die bevinding hangt aan het weglaten van één studie.

De plaque in de kransslagaders. Tien trials met 860 patiënten, allemaal al op een statine (PMID 40795199). Dit is de tabel die het argument het duidelijkst maakt:

BehandelingTotale plaqueVetrijke plaque
Alleen een statinegroeit met bijna 2%groeit met ruim 1%
Statine plus zuivere EPAkrimpt met 10%krimpt met ruim 21%
Statine plus gemengd EPA en DHAkrimpt met 3%, maar dat kan toeval zijnkrimpt met 6%, maar dat kan toeval zijn

Zuivere EPA bovenop een statine liet de plaque dus echt krimpen. Gemengde visolie bovenop een statine deed dat niet aantoonbaar. Dezelfde tweedeling, nu op beeld in plaats van op ziekenhuisopnames.

De tegenproef. Een analyse van 25 trials met ruim 25.000 patiënten die uitsluitend naar gemengde EPA-DHA-preparaten keek (PMID 42144851) vond niets. Ernstige hartgebeurtenissen bleven even vaak voorkomen, en boezemfibrilleren ook.

Drie analyses, drie totaal verschillende soorten uitkomsten, en alle drie dezelfde scheidslijn.

Wat de analyses zeggen die niet op preparaat splitsen

Twee grote analyses gooien alle vormen op één hoop en vinden dan een klein voordeel.

De eerste (PMID 39639295) bundelt twaalf trials met bijna 100.000 deelnemers en ziet ongeveer een tiende minder hartgebeurtenissen, hartsterfte en dotterbehandelingen, en ongeveer een zesde minder infarcten. Belangrijke kanttekening: deze analyse bevat uitsluitend receptgeneesmiddelen (waaronder REDUCE-IT met ruim 8.000 deelnemers). Een flink deel van het gevonden voordeel komt dus uit precies de trial die het hele EPA-argument draagt. Dat maakt het minder onafhankelijk dan het deelnemersaantal doet vermoeden.

De tweede (PMID 36103100) komt op nog kleinere effecten: een paar procent minder ernstige hartgebeurtenissen, een tiende minder infarcten, een paar procent minder hartsterfte. Op hartfalen, beroerte en overlijden aan welke oorzaak dan ook geen verschil. Diezelfde auteurs waarschuwen zelf voor twee dingen: mogelijk méér beroertes bij mensen die al een infarct hadden, en een duidelijk bloedingsrisico bij het EPA-receptmiddel.

En diezelfde analyse laat het schadesignaal zien: boezemfibrilleren kwam ongeveer een kwart vaker voor. In absolute aantallen gaat het om ongeveer acht extra gevallen per duizend behandelde mensen, dus ruim honderd mensen behandelen voordat er één bijkomt. Twee van de EPA-trials melden dat ook zelf: OMEMI zag bijna twee keer zoveel nieuw boezemfibrilleren en RESPECT-EPA bijna het dubbele. Dat is de duidelijkste bijwerking in dit hele dossier. Let wel op de afbakening: de analyse die op dosis én hartrisico splitst (PMID 42517224) houdt alleen de combinatie boven 1,5 gram met een hoog hartrisico overeind, en de analyse van uitsluitend gemengde preparaten hierboven vond op boezemfibrilleren juist niets. Zie Veiligheid en interacties.

VITAL vond op zijn hoofduitkomst niets. Een aanvullende analyse (PMID 37836519) meldde wel minder hartinfarcten, en meer voordeel bij mensen die weinig vis aten. Dat was een analyse achteraf met een andere rekenmethode dan de hoofdanalyse, dus het kan op zichzelf niets bewijzen.

Waarom EPA en DHA hier uit elkaar lopen

Het verschil is ook in het bloed terug te zien, en dat maakt het verhaal geloofwaardiger. In een analyse van 33 trials met zuivere preparaten (PMID 34229258) verlaagde EPA het LDL-cholesterol, terwijl DHA het juist verhoogde. DHA verhoogde daarnaast het HDL en de insulinespiegel.

In een gemengd product zitten die twee dus deels tegen elkaar in te werken. Dat is een plausibele reden waarom gemengde visolie op harde uitkomsten blijft steken waar zuivere EPA dat niet doet.

Wat je hiermee doet

Zie Veiligheid en interacties voor het bloedingsrisico bij hoge doses zuivere EPA, en Dosering voor het bereik per uitkomst.

De genoemde doses zijn de doses die de betreffende trials gebruikten, in hun eigen populatie en context. Lees ze als onderzoeksgegevens, niet als doseringsadvies.

Kernbronnen

Health Cockpit

Wil je dit toepassen in je eigen praktijk?

Health Cockpit is alles-in-één praktijkmanagement voor moderne gezondheidsondernemers. Bij elk patiëntdossier krijg je dezelfde research-kennis die op deze site staat direct in context bij je labwaardes, DNA-analyse en interventies. Alles op één scherm, in één dossier.

Bekijk Health Cockpit →